Das Landgericht Tübingen hat entschieden, dass eine Klinik keinen Unterhalt an die Eltern eines behindert geborenen Kindes bezahlen muss. Die Eltern hatten sich zuvor in dieser Klinik einer humangenetischen Beratung unterzogen. Diese Beratung hielten sie im Nachhinein für fehlerhaft, weil der beratende Arzt ein SLO-Syndrom nicht erkannt hat.
Das Ehepaar hatte bereits ein behindertes Kind bekommen und wollte vermeiden, ein weiteres behindertes Kind zur Welt zu bringen. Aufgrund dessen hatten sie sich einer humangenetischen Beratung unterzogen mit der Intention, unter Umständen auf den Kinderwunsch zu verzichten, sofern eine hohe Wahrscheinlichkeit dafür bestünde, erneut ein behindertes Kind zu bekommen.
Bei seinen Untersuchungen erkannte der behandelnde Arzt nicht, dass das bereits geborene Geschwisterkind an einem Smith-Lemli-Opitz-Syndrom (SLO-Syndrom) litt, an dem jetzt auch das später geborene zweite Kind leidet. Die klagenden Eltern verlangen nunmehr von der Klinik wegen Verletzung der sich aus dem genetischen Beratungsvertrag ergebenden Pflichten Ersatz desjenigen Schadens, der ihnen aus der Geburt des zweiten behinderten Kindes entstanden ist und noch in Zukunft entsteht.
Die Kläger stützen ihre Klage auf die Behauptung, die genetische Beratung sei fehlerhaft gewesen. Der behandelnde Arzt sei für die genetische Beratung nicht hinreichend qualifiziert gewesen. Inhalt des Beratungsvertrages sei zudem auch die Zuordnung der Behinderung des vor geborenen Kindes zu einem bestimmten Krankheitsbild gewesen. Im Hinblick auf dieses Krankheitsbild sei der behandelnde Arzt jedoch die Stellung einer zutreffenden Diagnose schuldig geblieben. Auch wenn das SLO-Syndrom relativ unbekannt sei, sei es doch zwei Jahre zuvor bereits ausführlich in Fachkreisen besprochen worden. Der behandelnde Arzt hätte daher dieses Syndrom zumindest differenzialdiagnostisch in Erwägung ziehen müssen. Die für die Feststellung des SLO-Syndroms erforderlichen Befunderhebungen habe der behandelnde Arzt jedoch vorwerfbar unterlassen. Die Kläger behaupten weiter, bei vollständiger und richtiger Beratung hätten sie von der Zeugung eines weiteren Kindes abgesehen, jedenfalls aber eine etwaige Behinderung des erwarteten Kindes durch eine pränatale Diagnostik beizeiten abgeklärt und bei positivem Befund die Schwangerschaft vorzeitig abgebrochen. Die beklagte Klinik habe daher für den durch die Geburt des zweiten behinderten Kindes verursachten Unterhaltsaufwand aufzukommen.
Die beklagte Klinik weist dagegen den Vorwurf eines Beratungsfehlers von sich. Die bei dem Geschwisterkind festzustellenden Symptome seien so gering ausgeprägt gewesen, dass auch der sehr erfahrene behandelnde Arzt das SLO-Syndrom bei dem Geschwisterkind nicht habe erkennen müssen. Die Symptome hätten vielmehr zu einer Vielzahl genetischer und nicht genetischer Krankheitsbilder gepasst. Er habe den Klägern auch deutlich gemacht, dass das Krankheitsbild des Geschwisterkindes nicht geklärt sei. Den Klägern sei eine mögliche Wiederholungsgefahr der Erkrankung von 25 % bekannt gewesen. Dennoch hätten sie sich zur Zeugung eines weiteren Kindes entschlossen. Die Kläger hätten das Risiko einer Behinderung daher bewusst in Kauf genommen.
In seiner Entscheidung folgte das Landgericht im Wesentlichen der Argumentation der beklagten Klinik. Es stellte in diesem Zusammenhang zunächst einmal fest, dass ein Beratungsvertrag, der mit dem Ziel abgeschlossen werde, die Geburt eines erbgeschädigten Kindes zu vermeiden, nach herrschender Meinung nicht gegen die Rechtsordnung verstößt. Auch hier gelte jedoch, dass die ärztliche Berufshaftung keine Erfolgshaftung sei. Ein Arzt habe grundsätzlich nur für diejenigen Schäden einzustehen, die sich aus einem Verstoß gegen den ärztlichen Standard ergäben. Im Rahmen eines ärztlichen Behandlungsvertrages sei daher eine (richtige) Zuordnung von Symptomen zu einem bestimmten Krankheitsbild nicht in jedem Fall geschuldet.
Das Gericht kommt in der Folge zu den Ergebnissen, dass von dem behandelnden Arzt der geschuldete Fachstandard eingehalten worden sei, er bei seiner Beratung nach Maßgabe der dafür geltenden Leitlinien vorgegangen sei, ihm deshalb kein Diagnosefehler im rechtlichen Sinne unterlaufen sei.
Das Urteil des Landgerichts Tübingen vom 15.3.2006 trägt das Aktenzeichen 8 0 29/04.
Das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz hat entschieden, dass die gesetzliche Krankenversicherung für die Kosten einer medizinischen Fußpflege nur dann aufkommen muss, wenn diese medizinisch notwendig ist.
Der Entscheidung lag folgender Sachverhalt zu Grunde:
Die beklagte Krankenkasse hatte einem an einer Kinderlähmung leidendem Mitglied der Krankenkasse die Gewährung einer medizinischen Fußpflege abgelehnt, weil die Verordnung einer solchen nur im Ausnahmefall eines „diabetischen Fußes“ möglich sei, dieser jedoch beim Kläger nicht vorliege.
Der Kläger hat dagegen Widerspruch eingelegt, den er damit begründet hat, dass er aufgrund seiner gesundheitlichen Einschränkung nicht in der Lage sei, die Fußpflege selbst durchzuführen. Dem hielt die Krankenkasse in ihrem Widerspruchsbescheid entgegen, dass das Bundessozialgericht entschieden habe, Fußpflege sei grundsätzlich der Körperpflege zuzuordnen. Dass im Falle des Klägers eine Ausnahme möglich sei, dafür seien keine Anhaltspunkte ersichtlich; zudem habe er keine ärztliche Verordnung vorgelegt, aus der sich eine Ausnahmediagnose ergebe.
Gegen diesen Bescheid erhob der Versicherte Klage. Er trug vor, durch die nicht ordnungsgemäß durchgeführte Fußpflege bestehe die erhebliche Gefahr von Gesundheitsstörungen. Solche seien mittlerweile eingetreten; ihm habe im Vorjahr aufgrund der mangelhaften Fußpflege eine Fußnagelkorrekturspange eingesetzt werden müssen.
Der vom Sozialgericht bestellte Gutachter stellte in seinem Gutachten fest, dass der Kläger aufgrund seiner Immobilität nicht in der Lage sei, die Fußpflege des linken Fußes allein durchzuführen; beim rechten Fuß sei ihm dies demgegenüber jedoch möglich. Die Zehnagelpflege am rechten Fuß sei wegen einer mykotischen Zehennageldeformierung erschwert. Durch das verminderte Nagelwachstum am rechten Fuß bestehe tendenziell die Gefahr von rezidivierenden Entzündungen im Nagelwallbereich (sog. eingewachsene Zehennägel). Auch linksseitig sei das Nagelwachstum reduziert mit atrophischer Nagelmatrix, so dass auch im Bereich der Zehen des linken Fußes die Möglichkeit von rezidivierenden Infektionen des Nagelwalles gegeben sei. Beim Kläger sei aber kein wesentlich erhöhtes Risiko zu erkennen. Wer die Hilfestellung beim Schneiden der Fußnägel durchführe, sei medizinisch nicht entscheidend; allerdings werde man bei einer Fachkraft eher eine medizinisch korrekte Versorgung mit einer niedrigeren Komplikationsrate erwarten dürfen als von einem Laien.
In seiner Entscheidung begründet das Landessozialgericht die Ablehnung der Kostenübernahme damit, dass der Kläger keinen Anspruch auf die Fußpflege habe. Nach § 23 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sei die Versorgung mit Heilmitteln als Vorsorgeleistung geschuldet, wenn sie notwendig sei, um eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarerer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen. Beim Kläger liege gegenwärtig jedoch keine Schwächung der Gesundheit vor, die durch eine medizinische Fußpflege beseitigt werden könnte.
Auch ein Anspruch nach § 27 Abs. 1 iVm § 32 Abs. 1 SGB V scheide aus. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V hätten Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig sei um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Vorliegend könne, da es nicht um die Beseitigung einer aktuellen Erkrankung gehe, in Bezug auf die Fußpflege allenfalls die Verhütung einer Verschlimmerung diskutiert werden. Als Krankheit, die sich verschlimmern könne, komme insoweit das atrophische (gestörte) Nagelwachstum in Betracht. Ein Anspruch nach § 27 Abs. 1 iVm § 32 abs. 1 SGB V setze indes, wie das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 16.11.1999 entschieden habe, voraus, dass
1. zwangsläufig oder mit hoher Wahrscheinlichkeit ohne Fußpflege Komplikationen an den Füßen des Klägers abzusehen seien; erforderlich sei ferner, dass beim Kläger im Vergleich zu anderen Versicherten ein wesentlich höheres Risiko bestehe, bei nicht fachgerecht durchgeführter Fußpflege an den Füßen zu erkranken,
2. es zur Erreichung des therapeutischen Ziels einschl. einer regelmäßigen sachkundigen Kontrolle auf beginnende schädliche Veränderungen oder im Hinblick auf die Gefahren einer Fehlbehandlung notwendig wäre, die Fußpflege im konkreten Fall qualifiziertem medizinischem Personal vorzubehalten.
Dass der Kläger selbst - jedenfalls nicht hinsichtlich des linken Fußes - in der Lage sei, die Fußpflege durchzuführen, genüge nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts demgegenüber nicht, um die Eintrittspflicht des Trägers der gesetzlichen Krankenversicherung zu begründen.
Aus dem Gutachten des Sachverständigen gehe zudem hervor, dass bei dem Kläger kein – im Verhältnis zu anderen Personen – wesentlich höheres Infektionsrisiko bestehe, bei nicht fachgerecht durchgeführter Fußpflege an den Füßen zu erkranken. Ein solches wesentlich erhöhtes medizinisches Risiko habe der Sachverständige ausdrücklich verneint. Zudem sei es nach Angabe des Gutachters medizinisch nicht entscheidend, wer die Hilfe durchführe. Dass von einer Fachkraft „eher“ eine korrekte Versorgung mit einer niedrigen Komplikationsrate erwartet werden könne, genüge nicht, um die Notwendigkeit einer Gewährung der Fußpflege durch die Beklagte zu begründen. Da die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung beim Maßnahmen, die ihrer Art nach keinen eindeutigen Krankheitsbezug aufweisen, nur in eng begrenzten Ausnahmefällen bestehe, könne die Notwendigkeit der Fußpflege speziell durch qualifiziertes medizinisches Personal nicht bejaht werden, wenn nicht die medizinische Erforderlichkeit evident ist.
Die Entscheidung des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 3. März 2005 trägt das Aktenzeichen L 5 KR 107/0.
Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass pflegebedürftige Menschen jeden in Deutschland zugelassenen Pflegedienst in Anspruch nehmen können.
Der Entscheidung lag der Streit eines ambulanten Pflegedienstes mit Sitz in Sachsen-Anhalt mit einer Pflegekasse zugrunde. Der ambulante Pflegedienst mit Sitz in Sachsen-Anhalt erbringt für seine Mitglieder bundesweit ambulante Pflegeleistungen. Er hat sich insbesondere auf die Krankenhausnachsorgepflege spezialisiert.
Durch Versorgungsvertrag nach § 72 Sozialgesetzbuch, Elftes Buch (SGB XI) ist er mit den Landesverbänden der Pflegekassen in Sachsen-Anhalt mit der Erbringung der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung sowie mit der Durchführung von Pflegeeinsätzen bei Pflegegeldempfängern betraut.
Nach § 1 Abs. 2 Vorsorgungsvertrag war der Kläger verpflichtet, die ambulante pflegerische Versorgung der Versicherten in seinem örtlichen Einzugsgebiet sicherzustellen. Gemäß § 1 Abs. 4 ist der Versorgungsvertrag für den Pflegedienst und alle Pflegekassen im Inland unmittelbar verbindlich. Zusätzliche Versorgungsverträge in anderen Bundesländern hatte der ambulante Pflegedienst nicht geschlossen. Dennoch erhielten die in Nordrhein-Westfalen wohnhaften Versicherten a) und b) von der Beklagten Leistungen nach der Pflegestufe II. und III. Seine Leistung stellte er der zuständigen Pflegekasse in Rechnung, die die Begleichung dieser Rechnung jedoch mit der Begründung ablehnte, dass der Einzugsbereich des Klägers sich lediglich auf dessen örtlichen Einzugsbereich in Sachsen-Anhalt beschränke. Pflegeleistungen außerhalb dieses vertraglich definierten Einzugbereichs gefährdeten die orts- und bürgernahe Versorgung und können deshalb von den Pflegekassen nicht vergütet werden.
Dieser Auffassung folgte das Bundessozialgericht letztinstanzlich jedoch nicht. Es stellte fest, dass weder im Gesetz noch im Versorgungsvertrag oder im Rahmenvertrag eindeutig geregelt sei, dass auch außerhalb des örtlichen Einzugbereichs erbrachte Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung zu vergüten seien. Das Landessozialgericht als Vorinstanz habe daraus die Schlussfolgerung gezogen, der Versorgungsauftrag sei durch den Versorgungsvertrag örtlich beschränkt; außerhalb erbrachte Leistungen seien deshalb nicht abrechenbar. Zwar werde den Versicherten ein Wahlrecht unter verschiedenen Pflegediensten – auch außerhalb ihres Wohn- und Aufenthaltsortes – eingeräumt, dies berechtige aber nicht zugleich die Pflegedienste, außerhalb des vertraglich festgelegten Einzugsbereichs tätig zu werden. Die entgegenstehe Regelung in § 4 Abs. 3 des Versorgungsvertrages sei nach Ansicht des Landessozialgerichts nicht gesetzeskonform.
Das Bundessozialgericht führte dagegen aus, dass der Gesetzgeber sich mit der Regelung des § 71 Abs. 1 SGB XI, am krankenversicherungsrechtlichen Vorbild der Zulassung für Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen orientiert, um Pflegediensten und Pflegeheimen mit Abschluss eines Versorgungsvertrages ebenfalls den Status von „zugelassenen Pflegeeinrichtungen“ zu verschaffen – mit der generellen Berechtigung und Verpflichtung, Pflegebedürftige zu Lasten der Pflegeversicherung zu versorgen. Danach reiche es aus, dass eine Pflegeeinrichtung in einem Bundesland zugelassen sei, um Versicherte aus allen Teilen der Bundesrepublik zu Lasten der sozialen Pflegeversicherung versorgen zu können. Das Recht zur bundesweiten Versorgung von Pflegebedürftigen korrespondiere mit deren Recht auf freie Wahl des Pflegedienstes. § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB XI sehe ausdrücklich vor, dass Versicherte zwischen Einrichtungen und Diensten verschiedener Träger wählen könnten. Ihren Wünschen zur Gestaltung der Hilfe solle – soweit sie angemessen sind - im Rahmen des Leistungsrechts entsprochen werden. Diese Regelung soll Ausdruck des Selbstbestimmungsrechts der Pflegebedürftigen und stelle einen allgemeinen Grundsatz des Sozialrechts dar, der sich in anderen Büchern des Sozialgesetzbuches wiederhole und seine Grundlage im allgemeinen Persönlichkeitsrecht des Artikels 2 Abs. 1 Grundgesetz (GG) finde.
Dieses Wahlrecht werde im Rahmenvertrag und im Versorgungsvertrag auch ausdrücklich bestätigt und sich auch auf Pflegedienste außerhalb des örtlichen Einzugsbereichs erstreckt, wobei lediglich entstehende Mehrkosten nicht gegenüber den Pflegekassen geltend gemacht werden könnten. Damit werde einerseits den Bedürfnissen der Versicherten Rechnung getragen, andererseits aber auch dafür gesorgt, dass die Ausübung des Wahlrechts nicht unwirtschaftlich ist und zu Lasten der Versichertengemeinschaft gehe. Wenn aber ein grundsätzliches Wahlrecht zu Gunsten außerhalb des Wohn- und Aufenthaltsorts ansässiger Pflegedienste eingeräumt werde, dann müssten Pflegedienste notwendigerweise auch außerhalb ihres örtlichen Einzugsbereichs tätig werden und mit den Pflegekassen, bis auf die Mehrkosten, abrechnen dürfen.
Das Urteil des Bundessozialgerichts vom 24. Mai 2006 trägt das Aktenzeichen B 3 P 1/05 R.
Das Sozialgericht Dortmund hat in einer Entscheidung vom Mai 2006 Atteste von Medizinern gerügt, die darin eine Beurteilung hinsichtlich des Erfolgs des von der Klägerin gestellten Rentenantrags vorgenommen hatten.
Der Entscheidung lag die Klage einer Frau zugrunde, die einen Antrag auf Gewährung von Rente wegen Erwerbsminderung gestellt hat. Bei einer durch die Rentenversicherung veranlassten Untersuchung der Klägerin stellte der Gutachter jedoch fest, dass zwar ein Verschleißleiden der großen Gelenke und der Wirbelsäule vorlagen. Er hielt die Klägerin jedoch für in der Lage, körperlich leichte bis gelegentlich mittelschwere Arbeiten sechs Stunden und mehr zu verrichten.
Gestützt auf dieses Gutachten lehnte die Beklagte den Rentenantrag ab. Im Verlaufe eines während des Widerspruchverfahrens absolvierten Heilverfahrens diagnostizierten die Rehabilitationsärzte zwar unterschiedliche Beeinträchtigungen, hielten die Klägerin jedoch für in der Lage, körperlich mittelschwere Tätigkeiten 6 Stunden und mehr zu verrichten.
Daraufhin wies die beklagte Rentenversicherung den Widerspruch als unbegründet zurück. Gegen diesen Bescheid klagte die Frau und machte geltend, sie sei tatsächlich nur noch 3 Stunden täglich leistungsfähig. Zur Unterstützung ihres Klagebegehrens legte sie zahlreiche Atteste ihrer behandelnden Ärzte vor. Es handelte sich hierbei um einen Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, einen Internisten sowie zwei Hausärzte, einen HNO-Arzt und eine Orthopädin. Weiterhin legte die Klägerin den Behandlungsbericht eines Hospitals sowie das Kurzgutachten einer Internistin vor. Schließlich verwies die Klägerin noch auf eine gutachterliche Stellungnahme des Versorgungsamtes Dortmund mit dem Vorschlag eines Grades der Behinderung (GdB) von 70.
Mit ihrer Klage beantragte die Frau den ablehnenden Bescheid aufzuheben und ihre Rente wegen voller Erwerbsminderung, hilfsweise Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung, nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren. Die beklagte Rentenversicherung beantragte Klageabweisung.
Der im Verlauf des Verfahrens vom Gericht bestellte Sachverständige stellte fest, dass die Klägerin nach seiner Auffassung in der Lage sei, körperlich leichte und geistig einfache bis mittelschwere Arbeiten bis sechs Stunden und mehr zu verrichten.
Das Gericht kam zu der Entscheidung, dass die ablehnenden Bescheide der Rentenversicherung rechtmäßig seien. Entgegen ihrer Angabe sei die Klägerin durchaus in der Lage, noch zumindest körperlich leichte Arbeiten von sechs Stunden und mehr zu verrichten. Die Arbeiten sollten jedoch witterungsgeschützt, in wechselnder Haltung und unter Vermeidung von Zwangshaltungen verrichtet werden. Weitere Besonderheiten bei der Verrichtung der Tätigkeit seien zu beachten. Eine vollschichtige Tätigkeit sei dabei jedoch grundsätzlich möglich.
Das Gericht führte weiter aus, dass die von der Klägerin zum Beweis ihres medizinischen Zustandes vorgelegten Atteste teilweise lediglich eine Vielzahl von Beschwerdeangaben aufführten, ohne diese jedoch zu würdigen und einer geordneten Diagnosestellung zuzuführen.
Mit Formulierungen wie „Berentung ist zur Sicherung des Lebensunterhaltes notwendig“ oder „Ansprüche, die gegenüber dem Rentenversicherungsträger bestehen, sollten geltend gemacht werden“ disqualifiziere sich der dies formulierende behandelnde Arzt derartig, dass seine in diesem und in vielen anderen Klageverfahren der Kammer vorgelegten Atteste nicht mehr ernst genommen werden könnten. Der Arzt wecke mit diesen Attesten bei seinen Patienten Erwartungen einer Berentung, die regelmäßig der Überprüfung durch gerichtliche Sachverständige nicht standhielten.
Hinsichtlich des Attestes eines anderen Mediziners stellte das Gericht fest, dass die sozialmedizinische Beurteilung dieses Mediziners sich augenscheinlich im Wesentlichen auf die Angabe der Klägerin stütze. Dies sei jedoch einer sachgerechten sozialmedizinischen Beurteilung nicht würdig. Zudem lasse sich aus dem Grad der Behinderung der Klägerin keine Rückschlüsse auf das verbliebene Restleistungsvermögen im Erwerbsleben schließen.
Insgesamt kommt das Gericht in seiner Entscheidung zu dem Ergebnis, dass der größte Teil der von der Klägerin vorgelegten Atteste letztendlich keinen Bestand haben konnten und von den Sachverständigen-Gutachtern widerlegt worden waren.
Das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 19.5.2006 trägt das Aktenzeichen S 34RJ 282/04.
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