Erstattungsfähigkeit

Worauf habe ich einen Anspruch?

Für den Bereich der Hilfsmittel gibt es über 20 rechtliche Grundlagen, welche regeln, worauf Patientinnen und Patienten einen Anspruch haben. Eine Darstellung dieser Grundlagen ist hier nicht möglich. Vor diesem Hintergrund erfolgt hier nur eine Information zu dem am häufigsten einschlägigen Rechtsgebiet, dem Recht der Krankenversicherung.

In allen anderen Fällen können Ihnen aber die Gemeinsamen Servicestellen weiterhelfen.

Im Bereich der Krankenversicherung hat der Patient Anspruch auf Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen
(§ 33 SGB V).

Ausgeschlossen sind:

Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens

Gegenstände mit geringem therapeutischen Nutzen und geringem Abgabepreis

zum Beispiel Batterien für Hörgeräte

Weitere Informationen hierzu finden Sie weiter unten.

Im Grundsatz auch Sehhilfen

Hilfsmittel bei neuen Methoden

also Hilfsmittel, welche im Rahmen einer neuen ärztlichen Untersuchungs- und Behandlungsmethode eingesetzt werden

Beispiele aus der Rechtssprechung finden Sie weiter unten.

Im Grundsatz hat der Patient oder die Patientin einen Anspruch auf volle Kostenübernahme für ein medizinisch notwendiges und wirtschaftliches Hilfsmittel (sog. Sachleistungsprinzip). Dies gilt auch im Bereich der Festbeträge (z.B. Hörgeräte). Gesetzliche Zuzahlungen liegen zwischen 5 und 10 € pro Produkt (10 Prozent des Preises) bzw. 10 € pro Monat (zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel). Soweit höhere Zahlungen vom Versorger gefordert werden, so handelt es sich um wirtschaftliche Aufzahlungen, welche im Grunde eine Versorgung oberhalb des medizinischen Bedarfs erfordert. Für eine wirtschaftliche und medizinisch notwendige Versorgung müssen Sie keine Aufzahlung leisten. Der Versorger muss Ihnen außerdem nach neuester Gesetzeslage mehrere mehrkostenfreie Produkte anbieten. Fragen Sie nach! Soweit es Schwierigkeiten geben sollte, teilen Sie dies ihrer Krankenkasse mit, damit diese Ihnen einen anderen Versorger nennen kann oder Sie entsprechend unterstützt.

Der Anspruch auf Hilfsmittelversorgung umfasst auch

  • die Änderung,
  • die Instandsetzung,
  • die Ersatzbeschaffung des Hilfsmittels,
  • die Ausbildung im Gebrauch
  • und, soweit erforderlich, die notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen.

Dies bedeutet, dass hierfür kein zusätzliches Entgelt erhoben werden darf, die Krankenkasse erstattet diese Kosten im Rahmen des Vertrages mit dem Versorger.

Detail-Informationen

Keine zu Lasten der Krankenkasse verordnungsfähigen Hilfsmittel sind „allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens“ (§ 33 Absatz 1 Satz 1 SGB V).

Bei der Frage, ob ein Hilfsmittel nun verordnungsfähig ist oder nicht, ist allein auf die Zweckbestimmung des Gegenstandes abzustellen, die einerseits aus der Sicht der Hersteller, andererseits aus der Sicht der tatsächlichen Benutzer zu bestimmen ist:

Geräte, die für die speziellen Bedürfnisse kranker und behinderter Menschen entwickelt sowie hergestellt wurden und die ausschließlich oder überwiegend auch von diesem Personenkreis benutzt werden, sind nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen. Dies gilt selbst dann, wenn sie millionenfach verbreitet sind (z.B. Brillen, Hörgeräte). Umgekehrt ist ein Gegenstand auch trotz seiner geringen Verbreitung in der Bevölkerung und trotz hohen Verkaufspreises als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen, wenn er schon von der Konzeption nicht vorwiegend für kranke und behinderte Menschen gedacht ist.

Ist ein Gegenstand für alle Menschen oder jedenfalls für eine Mehrzahl von Menschen unentbehrlich und besitzt die Mehrzahl der Menschen diesen Gegenstand unabhängig von Krankheiten oder Behinderungen, handelt es sich grundsätzlich um einen Gegenstand des täglichen Lebens, der nicht von der GKV erstattet wird. U. a. dienen diese Produkte z. B. dem Komfort, dem allgemeinen Wohlbefinden oder der Fitness und sind in der Regel im Handel frei käuflich zu erwerben. Hierzu zählen zum Beispiel ganz gewöhnliche Heizkissen und Schlafmatratzen, Sessel, Käsehobel und Kaffeemaschinen. Diese Produkte werden auch von gesunden Menschen unabhängig vom Vorliegen etwaiger Krankheiten gekauft. Auch wenn bestimmte Produkte besonders behindertengerecht oder bedienerfreundlich angeboten werden, sind sie nicht schon allein deshalb Hilfsmittel für kranke oder behinderte Patienten.

Es gibt einige Produkte die eigentlich Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind, aber ausnahmsweise von der gesetzlichen Krankenversicherung erstattet werden. Der Versicherte muss jedoch einen Eigenanteil dazu leisten, der dem Anteil des Gebrauchsgegenstandes am Produkt entspricht. Hierunter fallen z.B. orthopädische Schuhe.

Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis sind von der Erstattungspflicht der GKV nicht umfasst.

Den Ausschluss von Hilfsmitteln mit geringem therapeutischem Nutzen oder einem geringen Abgabepreis regelt eine Rechtsverordnung, welche Sie unter folgendem Link finden: https://www.gesetze-im-internet.de/kvhilfsmv/KVHilfsmV.pdf  Dieses Dokument in neuem Fenster öffnen und vorlesen

Sächliche Mittel mit geringem therapeutischem Nutzen sind:

  • Kompressionsstücke für Waden und Oberschenkel; Knie- und Knöchelkompressionsstücke
  • Leibbinden
  • Handgelenkriemen; Handgelenkmanschetten
  • Applikationshilfen für Wärme und Kälte
  • Afterschließbandagen
  • Mundsperrer
  • Penisklemmen
  • Rektophore
  • Hysterophore

Sächliche Mittel mit geringem Abgabepreis sind:

  • Alkoholtupfer
  • Armtragetücher
  • Augenbadewannen
  • Augenklappen
  • Augentropfpipetten
  • Badestrümpfe
  • Brillenetuis
  • Brusthütchen mit Sauger
  • Druckschutzpolster, sofern es nicht um eine Dekubitusversorgung geht
  • Einmalhandschuhe, außer bei tracheotomierten Patienten, bei Patienten, die regelmäßig katheterisiert werden müssen und bei Patienten mit Darmlähmung bei Querschnittslähmung zur Darmentleerung
  • Energieversorgung bei Hörgeräten bei Erwachsenen
  • Fingerlinge
  • Fingerschienen
  • Glasstäbchen
  • Gummihandschuhe
  • Ohrenklappen
  • Salbenpinsel
  • Urinflaschen
  • Zehen- und Ballenpolster; Zehenspreizer

Mit einer von der BAG SELBSTHILFE lange geforderten Neuregelung hat der Gesetzgeber nunmehr eine Ausnahmeregelung zur Erstattungsfähigkeit von Sehhilfen für Menschen mit einer schweren Sehbeeinträchtigung geschaffen.

Nunmehr ist bei einem Korrekturbedarf von über 6 Dioptrien die Finanzierung von Sehhilfen durch die gesetzlichen Krankenkassen bis zur Höhe des jeweiligen Festbetrags möglich. Gleiches gilt bei Astigmatismus bei einem Korrekturbedarf von über 4 Dioptrien. Nicht übernommen werden allerdings die Kosten für ein Brillengestell.

Die neu geschaffene Regelung in § 33 SGB V lautet folgendermaßen:

(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1. nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder

2. einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

§ 33 SGB V

Blattwendegerät: Wenn die Greiffunktion der Hände so weit ausgefallen ist, dass der Behinderte außerstande ist, ein Buch umzublättern, ist dieses ein von der Krankenkasse zu bezahlendes Hilfsmittel.

Für die Schulbildung spastisch gelähmter Kinder verwendete Computer sind dagegen keine Hilfsmittel i.S. der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern der Eingliederungshilfe (§ 54 Abs. 1 Nr. 1 SGB XII, § 9 EHVO), es sei denn, sie dienen neben der reinen Schreibfunktion auch dem Ausgleich schwerer Behinderung (Ausfall der Sprache, Kontrolle der Umwelt, so z.B. bei Muskeldystrophikern oder hochgradig Querschnittsgelähmten).

Die Krankenkasse muss (so die Rechtsprechung) einen behinderten Menschen neben einem einfachen zusätzlich mit einem faltbaren Krankenfahrstuhl ausstatten, wenn dies für den außerhäuslichen Bereich (z.B. wegen des Schulbesuchs) zum unmittelbaren Ausgleich der Behinderung erforderlich ist. In Fällen schwerer Körper- und zugleich Sinnesbehinderungen, die etwa das selbstständige Fahren eines elektrisch betriebenen Rollstuhls unmöglich machen, können auch Rollstuhl-Fahrrad-Kombinationen (Rollfiets, Rollstuhlboy) zu Lasten der Krankenkasse verordnet werden.

Ferner gehört zu den Aufgaben der Krankenversicherung die Ausstattung mit Brustprothesen, nicht aber die Ausstattung mit einer Schwimmprothese. Das Clos-o-mat muss von der Krankenkasse bezahlt werden, nicht jedoch der Installationspreis. Wärmesegmente und Angoraunterwäsche sind keine Kassenleistungen, der Hannoversche Rückentrainer wird (leihweise) gestellt, wenn eine konsequente häusliche Behandlung gewährleistet ist. Eine Hebebühne ist keine Kassenleistung und muss bei einem beruflichen Rehabilitationsträger oder bei der Sozialhilfe beantragt werden. Ein Krankenlifter wird von der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt. Das Gleiche gilt (unter bestimmten Voraussetzungen) für die sog. Treppenraupe (sie ermöglicht einem behinderten Menschen im Rollstuhl die Überwindung von Treppen); keine Hilfsmittel sind aber eine Verladerampe (zum Verladen eines Rollstuhls in den Pkw) oder ein mit einem Gebäude fest verbundener Treppenlift. Hilfsmittel, die dem behinderten Menschen die Benutzung eines Kraftfahrzeuges erst ermöglichen (vom BSG entschieden für einen schwenkbaren Autositz; auch anzuwenden auf Rollstuhlsicherungssysteme, wenn ein Aussteigen aus dem Rollstuhl aus behinderungsbedingten Gründen nicht möglich ist), können dagegen Hilfsmittel sein, wenn sie der Befriedigung eines Grundbedürfnisses dienen (so z.B. des Bedürfnisses, wegen der Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen; nicht aber, wenn z.B. der schwenkbare Autositz nur dazu dienen soll, die Benutzung des PKW als Beifahrer zu erleichtern und von fremder Hilfe unabhängig zu machen, weil das bloße Bedürfnis, mit dem Auto zu fahren, kein Grundbedürfnis ist).

Zu den Hilfsmitteln, die von den Krankenkassen zu bezahlen sind, gehören auch Blindenführhunde (nicht aber Blindenschrift-Schreibmaschinen: hier kommt allerdings eine Leistung der Sozialhilfe in Betracht, §§ 54 Abs. 1 SGB XII, § 9 Abs. 2 Nr. 1 EHVO).

Kein Hilfsmittel zu Lasten der Krankenkasse sind für erwachsene behinderte Menschen i.d.R. das sog. Rollstuhl-Bike und das Behinderten-Tandem, die nicht dem allgemeinen Grundbedürfnis der Erschließung eines gewissen Freiraumes dienen, sondern die das allgemeine Wohlbefinden fördern und zur Erhaltung der Gesundheit beitragen (anders aber bei Kindern und Jugendlichen, wenn durch das Hilfsmittel die gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft wesentlich gefördert wird).

Foto Dr. Siiri Doka

Kontakt

Dr. Siiri-Ann Doka

Referatsleiterin Gesundheitspolitik und Selbsthilfeförderung

Tel.: 0211 31006-56
Fax: 0211 31006-66
Mail: siiri.doka@bag-selbsthilfe.de

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